KTQ^® im Pressespiegel

Zertifizierung der Klinik für Orthopädie am Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Dresden

Nahezu alle Gesundheitseinrichtun­gen in Deutsch­land sind vom Gesetzgeber aufgefordert, ein Qualitäts­­managementsystem zu implementieren und kontinuierlich weiterzuentwickeln. Dieser Pflicht sind die Krankenhäuser schon vor Jahren nachge­kommen und haben ihre Tore auch schon frühzeitig externen Gutachtern geöffnet. Große Unterstützung leistete dabei das deut­sche Zertifizierungsverfahren der Ko­operation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen (KTQ^® – www. ktq.de), das im Jahr 2002 von Praktikern für den konkreten Einsatz zunächst im Krankenhaus entwickelt wurde. Inte­graler Bestandteil des Angebots von KTQ^® ist die mögliche und freiwillige Fremdbewertung, das heißt Zertifizie­rung. Bis 2009 galt die Philosophie der KTQ-Gesellschafter, dass sich nur ein gesamtes Haus mit allen Abteilungen und Berufsgruppen als komplettes Un­ternehmen einer Fremdbegutachtung unterziehen kann. Die Zertifizierung von Abteilungen, wie sie zum Beispiel bei der DIN EN ISO möglich ist, wurde klar abgelehnt. Hier hat es im Verlauf der letzten beiden Jahre eine interes­sante Neuentwicklung gegeben, die das Universitätsklinikum Carl Gustav Carus mit der Klinik und Poliklinik für Ortho­pädie initiierte.

Bereits 2003 startete Klinikdirektor Prof. Dr. Klaus-Peter Günther mit seinen Mitarbeitern mit der Einführung eines Qualitätsmanagementsystems. Als nutz­bringendes Instrument wurde der kran­kenhausspezifische Bewertungskatalog des Zertifizierungsverfahrens KTQ^® ge­nutzt und als hilfreich eingeschätzt. Obwohl die KTQ-Philosophie zum da­maligen Zeitpunkt strikt auf die Zertifizierung einer Gesamteinrichtung ausge­richtet und ein offizielles Qualitäts­siegel für die Klinik und Poliklinik für Ortho­pädie zum damaligen Zeitpunkt nicht möglich war, entschied sich die Klinik­leitung für diesen Weg. In den folgenden Jahren erfuhr das etablierte Qualitäts­managementsystem eine kontinuierli­che Weiterentwicklung: Es wurden we­sentliche Prozesse analysiert und neu gestaltet, Patienten- und Einweiserbefra­gungen durchgeführt und in einem mo­natlich tagenden berufsgruppenüber­greifenden Lenkungsausschuss quali­tätsrelevante Fragen diskutiert und abgestimmt.

Drei Jahre später zeigte sich ange­sichts der erneut anstehenden Selbstbe­wertung nach dem KTQ-Katalog der Wunsch der Mitarbeiter, dieses Bemü­hen mit einem Qualitätssiegel, das heißt mit einem Zertifikat, sowohl nach innen als auch nach außen kommunizieren zu können. Diese Anliegen trug die Leiterin des Zentralbereichs Qualitätsmanage­ment am Universitätsklinikum Dresden, Dr. Maria Eberlein-Gonska, an die KTQ-Gesellschafter heran. Es folgten kritische Diskussionen. Im Ergebnis wurde dem Vorhaben einer Fremd­bewertung nach den Regeln der KTQ^® als Pilotprojekt in Deutschland für eine Fachklinik mit Budget- und Personalverantwortung zu­gestimmt. Am 26./27. Mai 2008 wurde die Fremdvisitation erfolgreich durchge­führt, die Visitoren empfahlen uneinge­schränkt eine Zertifizierung der Klinik und Poliklinik nach dem KTQ-Verfah­ren. Dieser Erfolg ist durch zahlreiche Aktivitäten, Projekte und Maßnahmen der Mitarbeiter der Klinik und Poliklinik begründet, von denen im Folgenden ei­nige vorgestellt werden:

Stationärer Aufnahmeprozess für elektive Operationen

Der überwiegende Teil der operativen Eingriffe in der Klinik und Poliklinik für Orthopädie ist elektiver Natur. Um eine möglichst gleichmäßige Auslastung der OP-Kapazitäten zu erreichen, ist eine gute Vorbereitung der zunehmend älter werdenden oder auch der ganz jungen Patienten notwendig. Die Indikations­stellung zu einem operativen Eingriff findet im Rahmen einer Spezialsprech­stunde statt. Mit der Indikationsstellung wird eine Reihe ablaufrelevanter Infor­mationen für den Patienten in standardi­sierter Form festgelegt. Bereits in der Sprechstunde wird gemeinsam mit dem Patienten der Eingriffstermin vereinbart. Im weiteren Ablauf erfolgt eine ambu­lante Vorstellung des Patienten im direkten Zusammen­hang mit dem geplanten operativen Eingriff. Anhand aktueller Labor- und Röntgenunter­suchungen wird von dem ärztlichen Kol­legen in der prästationären Aufnahme die Operationsfähigkeit des Patienten bestätigt. Am gleichen Tag erfolgt die Vorstellung des Patienten in der Anäs­thesieambulanz, um auch von dieser Seite die Freigabe zur Operation zu erhalten. Dieser Prozessablauf hat sich in der klinischen Routine außerordentlich bewährt. In der aktuellen Anpassung dieses Prozesses wurde die Entschei­dung zur Digitalisierung aller Doku­mente und Informationen der so­genannten prästationären Aufnahme getroffen. Damit stehen diese Informa­tionen allen an der Behandlung beteilig­ten Kollegen gleichzeitig und unabhän­gig von der weiterhin klassischen Papier­akte zur Verfügung.

Berufsgruppenübergreifende Morbiditätsbesprechungen

Im wöchentlichen Rhythmus werden aufgetretene unerwünschte Behand­lungsfolgen der entlassenen Patienten mit allen anwesenden Ärzten, den Sta­tionsleitungen, der Ambulanz-, der Ver­waltungs- und der Pflegedienstleitung besprochen und analysiert. Über das Behandlungsjahr werden die aufgetretenen unerwünschten Behandlungsfolgen kon­tinu ierlich gesammelt und dokumen­tiert. Die Oberärzte und Bereichsleiter erhalten am Ende des Jahres die Ge­samtübersicht zur weiteren Bewertung. Nach einer entsprechenden Diskussion im berufsgruppenübergreifenden Len­kungsausschuss erfolgt der Beschluss mit dem Auftrag zur weiteren kon­kreten Bearbeitung erkannter Problem­bereiche.

Beispielhaft wurde bei adipösen Pa­tienten nach einer elektiven Hüftendo­prothetik eine erhöhte Rate an sakralen Dekubitusbildungen beobachtet. Es bil­dete sich eine interdisziplinäre Arbeits­gruppe unter Einbeziehung der leiten­den OP-Schwester, der Wundschwester des Universitätsklinikums und einem Mitarbeiter aus dem Zentralbereich Qualitätsmanagement. Als mögliche Ur­sachen wurden langes Liegen in einer Position im OP, Unterkühlung und mögliche Hautschädigung durch Des­infektionspfützen diskutiert. Der tradi­tionelle Hüftverband mit einer mögli­chen Ausbildung von feuchten Kam­mern und einer Zugbelastung auf die Gesäßregion stellt nach Meinung der Arbeitsgruppe ebenfalls einen Risikofak­tor dar. Zur Verbesserung der Patienten­versorgung wurde eine Checkliste erar­beitet, die besonders gefährdete Patien­ten identifizieren soll. Diese Checkliste beinhaltet:

Die Daten werden im Rahmen der prästationären Aufnahme erfasst. Bei zwei oder mehr positiven Antworten wird von einem initial erhöhten Risiko ausgegangen. In diesem Fall bereiten die Stationen zur stationären Aufnahme ein Bett mit Weichlagerungsmatratze für den jeweiligen Patienten vor. Eine gleich­zeitig initiierte Umfrage bei vergleich­baren Einrichtungen zum verwendeten Verband ergab eine deutliche Abkehr vom klassischen Hüftverband hin zu einfachen Klebeverbänden und frühzei­tiger Nutzung der Thrombose­prophylaxestrümpfe. Eine Testphase mit einem derartigen Verbandskonzept wurde beschlossen.

Leistungsplanung im Kontext mit den Unternehmenszielen des Universitäts­klinikums

In der Klinik für Orthopädie wird Quali­tätsmanagement als Managementinstru­ment verstanden und ist damit ein inte­graler Bestandteil der Steuerung der Klinik. So werden im Lenkungsaus­schuss nicht nur qualitätsrelevante The­men besprochen, sondern auch die Leistungszahlen vorgestellt und disku­tiert. Die Leistungsplanung für die or­thopädische Klinik resultiert aus der Gesamtplanung für das Universitäts­klinikum, die in der Regel auf den Leistungszahlen des Vorjahres basiert. Für die orthopädische Klinik ist das Leistungs­volumen in verschiedene medizi­nische Bereiche untergliedert und ergibt damit konkrete Leistungsvorgaben. Die Oberärzte der Klinik sind entsprechend ihrem medizinischen Schwerpunkt in den einzelnen Leistungsbereichen für die Steuerung verantwortlich. Auf der Ebene des Universitätsklinikums ist eine kontinuierliche elektronische Bericht­erstattung in einer multiprofessionellen Arbeitsgruppe unter Beteiligung der orthopädischen Klinik etabliert worden. Als Ergebnis liegt ein monatlicher Be­richt als „DRG-Cockpit“ vor. Er bietet einen Überblick über die erbrachten Leistungen im Vergleich zu den Pla­nungszahlen in den genannten Leis­tungsbereichen. Bei Bedarf kann auf den Einzelfall, zum Beispiel bei Lang­liegern, direkt aus dem Bericht heraus zugegriffen werden. Im Sinne eines kontinuierlichen Qualitätsmanagements wird der aktuelle Leistungsstand in den monatlichen Oberarzt­besprechungen vom DRG-Verantwortlichen dargestellt und diskutiert. Gemeinsam mit dem Zentralbereich Medizincontrolling erfol­gen quartalsweise Beratungen und ggf. Empfehlungen zur Erlössicherung ba­sierend auf den erreichten Leistungs­zahlen.

Die Anwendung klassischer Instru­mente eines Qualitätsmanagementsys­tems in der medizinischen Versorgung ist eine geeignete methodische Unter­stützung zur Identifizierung von Verbes­serungspotenzialen und zeigt auch Mög­lichkeiten der künftigen Entwicklung auf. Erst auf der Basis von Kennzahlen zur aktuellen Situation im Vergleich mit den definierten Zielen einer Einrichtung können Maßnahmen zur Verbesserung abgeleitet werden. Die KTQ-Selbstbe­wertung mit der Möglichkeit der Zertifi­zierung ist dabei ein gutes Instrument, nach der Etablierung dieser internen Prozesse die investierte Arbeit transpa­rent darzulegen und einer (Fremd-)Be­wertung zu unterziehen.

Die Erweiterung des klassischen KTQ-Verfahrens mit der Möglichkeit, nun auch Fach­kliniken mit Personal- und Budgetverantwortung innerhalb eines Klinikums zertifizieren zu können, wird ausdrücklich begrüßt. Die erfolg­reiche Visitation ist auch als Wertschät­zung der vorgenommenen Darstellung der Prozesse der Klinik und Poliklinik für Orthopädie innerhalb eines Univer­sitätsklinikums zu sehen. Der Dank gilt allen Mitarbeitern des Universitätsklini­kums, die anlässlich der Visitation zu den Prozessen in der Orthopädie befragt worden sind. Dieses Vorgehen war und ist einmalig in Deutschland und wird von allen Mitarbeitern der Klinik und Poliklinik für Orthopädie und auch des Zentralbereiches Qualitätsmanagement am Universitätsklinikum Dresden als Erfolg und Ansporn zur dauerhaften Qualitätsverbesserung gewertet.

Anschrift der Verfasser

Dr. Stefan Kirschner / Prof. Dr. Klaus-Peter Günther / Meike Jäger / Ute Dittmann, Orthopädische Klinik / PD Dr. Maria Eberlein-Gonska, Zentralbereich Qualitätsmanagement,
Universitätsklinikum Carl Gustav Carus,
Fetscherstraße 74, 01307 Dresden